心脏衰竭

定义

心输出量不足以满足身体的需要。

术语

  • ACE-i:血管紧张素转换酶抑制剂
  • AF:心房颤动
  • ARB:血管紧张素受体阻滞剂
  • BNP:脑钠肽
  • CCF:充血性心力衰竭
  • CKD:慢性肾病
  • CXR:胸透
  • DVT:深静脉血栓形成和肺栓塞
  • EF:射血分数
  • FBC:全血计数
  • HFpEF:射血分数正常性心力衰竭
  • IHD:缺血性心脏病
  • LV:左心室
  • LVF:左心室衰竭
  • LVSD:左心室收缩功能障碍
  • MI:心肌梗塞
  • NB:注意
  • PND:阵发性夜间呼吸困难
  • PO:口服
  • RVF:右心室衰竭
  • U&E:尿素和电解质(血液测试)

主要分类

收缩性心衰: 心室不能正常收缩,导致心输出量下降。 EF < 40%。原因:IHDMI、心肌病。

舒张性心衰:心室不能正常舒张和充盈,导致充盈压升高。通常 EF 大于 50%,其被称为 HFpEF。原因:心室肥大、缩窄性心包炎、心包填塞、限制性心肌病、肥胖。NB:收缩和舒张衰竭病理生理学经常共存。

左心室衰竭:症状:呼吸困难、运动耐力差、疲劳、端坐呼吸、PND、夜间咳嗽(± 粉红色泡沫痰)、喘息(心源性“哮喘”)、夜尿、外周寒冷、体重减轻。

右心室衰竭:原因:LVF、肺动脉狭窄、肺部疾病。症状:外周水肿(大腿、骶骨、腹壁)、腹水、恶心、厌食、面部充血、鼻衄。

LVFRVF 可以独立发生,也可以作为 CCF 一起发生。

急性心力衰竭:通常专门用于表示慢性心力衰竭的新发急性或失代偿,其特征是肺和/或外周水肿,伴有或不伴有外周灌注不足的迹象。

慢性心力衰竭:发展或进展缓慢。静脉充血很常见,但动脉压一直都保持的很好,直到最后。

低输出量性心力衰竭:心输出量降低并且在用力时不能正常上升。原因:

  • 前负荷过度:例如二尖瓣关闭不全或体液超负荷(例如肾功能衰竭或静脉输注过快,尤其是在老年人和已确诊的心衰患者中)。
  • 泵衰竭:收缩性和/或舒张性心衰、心率降低(例如 β 受体阻滞剂、心脏传导阻滞、心肌梗塞后)、负性肌力药物(例如大多数抗心律失常药)。
  • 慢性后负荷过度:例如主动脉瓣狭窄、高血压。

过度的前负荷会导致心室扩张,会加剧泵衰竭。过度的后负荷促使心室肌增厚(心室肥大),导致壁僵硬和舒张功能障碍。

高输出量性心力衰竭:这种情况很少见。在这里,面对需求输出量是正常的或增加的。当心输出量无法满足这些需求时,就会发生衰竭。正常心脏会发生这种情况,但如果有心脏病,则更早。病因:贫血、妊娠、甲亢、佩吉特病、动静脉畸形、脚气病。后果:初始RVF特征;之后LVF变得明显。

诊断

需要有心力衰竭症状和静息时心功能不全的客观证据。对于 CCF,使用 Framingham 标准。

症状

如前所述,加上紫绀、↓BP、窄脉压、交替脉、心尖移位(左室扩张)、右室隆起(肺动脉高压)、瓣膜疾病的迹象。

调查

根据NICE,如果心电图和B型利钠肽正常,心力衰竭的可能性不大,应考虑其他诊断;如果其中任何一个异常,则需要进行超声心动图检查。

测试

FBCU&EBNPCXR、心电图。心电图可能指明病因(寻找缺血、心肌梗死或心室肥大的证据)。在慢性心力衰竭中很少能得到完全正常的心电图。超声心动图是关键检查。它可以指示病因(MI、心脏瓣膜病),并可以确认是否存在 LV 功能障碍。很少需要进行心内膜心肌活检。

预后

约 25-50% 的患者在诊断后 5 年内死亡。如果需要入院,5 年死亡率≈75%。现实中:在一项研究中,在接下来的 72 小时内死亡的人中有 54% 预计会活 6 个月以上。

分级

  • 1级存在心脏病,但没有因日常活动而引起的过度呼吸困难。
  • 2级休息时舒适;日常活动时出现呼吸困难。
  • 3级比日常活动量少的活动导致呼吸困难。
  • 4级休息时出现呼吸困难;所有活动都会引起不适。

管理

急性心力衰竭:需急救。

慢性心力衰竭:戒烟、停止饮酒、少吃盐、优化体重和营养。

  • 治疗病因(例如,如果心律失常;瓣膜疾病)
  • 治疗加重因素(贫血、甲状腺疾病、感染、↑BP
  • 避免加重因素,例如非甾体抗炎药(液体潴留)和维拉帕米(负正性肌力药)。
  • 药物
    1. 利尿剂:给予袢利尿剂以缓解症状,例如呋塞米 40毫升/24小时 口服 或布美他尼 1-2毫克/24小时 口服。必要时增加剂量。 副作用:钾降低、肾损害。如果钾 <3.2mmol/L、心律失常倾向、同时使用地高辛治疗或预先存在丢钾的状况,则监测 U&E 并添加钾保留利尿剂(例如螺内酯)。如果顽固性水肿,考虑添加噻嗪类药物,例如美托拉宗 5–20毫克/24小时 口服。利尿剂可改善症状,但缺乏显示死亡率益处的研究。
    2. ACE-i:考虑所有LVSD患者;改善症状并延长寿命。如果咳嗽是一个问题,ARB 可替代。 副作用:钾上升。
    3. β阻滞剂:(例如卡维地洛) 降低心力衰竭的死亡率——对使用 ACE-i 改善收缩功能障碍的患者有增益的效果。 谨慎使用:“从少量开始,慢速”;如有疑问,请先寻求专家意见;在每次剂量增量之间等待 ≥2 周。β受体阻滞剂治疗失代偿性心力衰竭住院患者可降低出院后死亡风险并提高治疗率。
    4. 盐皮质激素受体拮抗剂:螺内酯(25毫克/24小时 口服)与常规治疗相结合,死亡率降低 30%。用于使用前面列出的药物治疗但仍有症状的患者,以及患有 LVSDMI 后患者。螺内酯是钾保留的,但即使与 ACE-i 一起给药,显着高钾血症的风险也很小。尽管如此,应监测 U&E,特别是如果患者已知 CKD。如果不能耐受螺内酯,依普利酮是一种替代方法。
    5. 地高辛:即使对于窦性心律的患者也有帮助,对于接受标准治疗(包括 ACE-i 和β阻滞剂)时出现心力衰竭体征或症状的 LVSD 患者,或 AF 患者,应考虑使用地高辛。剂量示例:如果窦性心律125mcg/24h PO 。监控 U&E;将钾维持在 4-5mmol/L,因为钾降低有地高辛中毒的风险,反之亦然。其他正性肌力药对结果没有帮助。
    6. 血管扩张剂:如果对 ACE-iARB 不耐受,应使用肼苯哒嗪(副作用:药物性狼疮)和硝酸异山梨酯的组合,因为它可以降低死亡率。

顽固性心力衰竭:重新评估原因。他们正在服用药物吗? —— 以最大剂量服用?将呋塞米换成布美他尼(一粒 5 毫克片剂≈200 毫克呋塞米)可能会有所帮助。住院管理可能包括:

  • 最小消耗; 钠和流体限制(1.5L/24h PO)。
  • 美托拉宗和静脉注射呋塞米
  • 阿片类药物和静脉注射硝酸盐可以缓解症状
  • 每天称体重。经常进行 U&E(注意钾降低)。
  • 给予 DVT 预防:肝素 + 压力袜

在极端情况下:尝试静脉注射正性肌力药(让患者戒掉它们可能很困难)。

考虑:心脏再同步、左室辅助装置(“无脉搏患者”)或移植。

姑息治疗:治疗/预防合并症(例如‘接种流感疫苗’)。良好的营养(允许饮酒!)。包括全科医生:护理的连续性和预后的讨论非常必要。呼吸困难、疼痛(肝包膜拉伸引起)、恶心、便秘和情绪都需要解决。阿片类药物可改善疼痛和呼吸困难。 氧气可能会有所帮助。

参考书籍